• HOME
• 資料請求

資料請求

• お電話でのご請求
  

  0120-224-890

• メールでのご請求
  

  下記フォームにご入力ください

資料請求フォーム

必須は必ず入力して下さい。

氏名(漢字)必須
氏名(フリガナ)必須	全角カタカナで入力願います
Eメールアドレス必須	半角英数字・記号で入力願います
住所必須	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
電話番号必須	- - 日中連絡のとれやすい番号をお書きください
ご職業必須	お選びください 一般 学生
学校名（学生の方）必須	お選びください 久留米工業大学 祐誠高等学校 専門学校久留米自動車工科大学校 久留米大学 久留米信愛女学院短期大学 聖マリア学院大学 久留米リハビリテーション学院 福岡南美容専門学校 共生館福祉医療専門学校 その他 上記に学校名がない方、社会人・一般の方はその他をお選びください。
取得希望車種必須	普通自動車 普通自動車(AT限定) 大型自動二輪車 普通自動車二輪車 普通自動二輪車（限定） 大型自動車 中型自動車 準中型自動車 普通審査（普通車AT限定解除） 二輪審査（普通二輪限定解除）
当校を知ったきっかけは？必須	お選びください 　 久留米工業大学 　 祐誠高等学校 　 久留米工業技術専門学校 友人に勧められて 当校職員に勧められて 当校で免許を取得したことがある 取次店の奨め又は看板を見て 　 ホームページ 　 新聞広告 　 電話帳を見て 当校が通いやすいから その他
備考欄任意

本サイト上でご提供いただいた個人情報のお取扱いについて、個人情報保護方針を定めています。
→個人情報保護方針はこちらからご確認ください。